Wer zahlt, wenn alle profitieren?

Versicherungsfremde Leistungen kosteten die GKV 2023 rund 59,8 Milliarden Euro; der pauschale Bundeszuschuss von 14,5 Milliarden deckt weniger als ein Viertel davon. Die Finanzierungsdebatte dreht sich seit Jahrzehnten im Kreis, weil keine Seite das Grundproblem benennen will: Wer gesamtgesellschaftliche Zwecke in eine Beitragsversicherung packt, macht Arbeitnehmer zu unfreiwilligen Steuerzahlern. Solange der Bund das System mit Darlehen statt mit dauerhafter Finanzierung stützt, verschiebt er die Rechnung — er bezahlt sie nicht.

Der Sachverständigenrat Wirtschaft hat es im Mai 2026 so formuliert: Deutschland gibt 12,3 % des Bruttoinlandsprodukts für Gesundheit aus, liegt damit international ganz vorn — und die Bevölkerungsgesundheit landet im Mittelfeld. Das ist kein Kommentar zur Qualität der Versorgung. Es ist eine Kommentar zur Effizienz der Finanzierung.

Mein Kriterium für diesen Kommentar ist das Äquivalenzprinzip: Wer eine Leistung bestellt, zahlt sie. Wer eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe in ein Beitragssystem auslagert, versteckt Steuern unter einem anderen Namen. Daran gemessen hat die GKV-Finanzierung ein strukturelles Ehrlichkeitsproblem — und die Politik aller Lager trägt daran Mitverantwortung.

Der stärkste Einwand. Die Gegenposition lautet: Das Solidarprinzip ist der Kern der GKV. Wer Familienversicherung, Mutterschaftsleistungen und die Beiträge für Bürgergeldbeziehende aus dem Beitragssystem herausnimmt, bricht mit dem Gedanken, dass Gesundheitsversorgung keine Marktleistung ist. Stärkere Steuerfinanzierung macht die GKV zudem vom Bundeshaushalt abhängig — das PKV-Argument, aber kein falsches. Wenn der Bund in Haushaltsnöten den Zuschuss kürzt, wie er es ab 2027 um zwei Milliarden Euro plant, sitzt die Systemlogik in einer parlamentarischen Mehrheit, nicht in einer Beitragsautomatik. Das ist ein echter Stabilitätsverlust.

Dieser Einwand trägt — aber nur bis zur Hälfte. Das Solidarprinzip verlangt nicht, dass Beitragszahler für familienpolitische Entscheidungen des Gesetzgebers haften. Es verlangt, dass Kranke nicht schlechter gestellt werden als Gesunde. Beides lässt sich trennen.

Was tatsächlich passiert. Der Bundeszuschuss beträgt seit 2017 pauschal 14,5 Milliarden Euro. Im selben Jahr 2023, für das das IGES-Institut die Daten vorlegte, gab die GKV 59,8 Milliarden für versicherungsfremde Leistungen aus. Der Bund erstattet also weniger als ein Viertel. Die Deckungslücke allein bei den Gesundheitskosten für Bürgergeldbeziehende beträgt nach IGES-Berechnungen rund zehn Milliarden Euro jährlich.

Statt diese Lücke zu schließen, hat der Bund der GKV in den Jahren 2023, 2025 und 2026 zinslose Darlehen gewährt — Rückzahlung ab 2029 geplant, angesichts einer erwarteten Finanzierungslücke von 40 Milliarden Euro bis 2030 eine Rechnung, deren Begleichung optimistisch kalkuliert ist. Der Zusatzbeitrag, den ausschließlich Versicherte tragen, stieg von 1,6 % im Jahr 2023 auf 3,13 % im März 2026. Für einen Durchschnittsverdiener bedeutet das eine Mehrbelastung von mehreren hundert Euro im Jahr — für Leistungen, über deren Umfang der Bundestag entscheidet, nicht die Versicherten.

Die Achse der Unehrlichkeit. Seit 2019 gilt wieder die paritätische Finanzierung: Arbeitgeber und Arbeitnehmer teilen sich allgemeinen Beitragssatz und Zusatzbeitrag je hälftig. Das ist eine Verbesserung gegenüber der Zeit vor 2019, als der Arbeitgeberanteil bei 7,3 % gedeckelt war. Doch der Streit über Parität lenkt vom eigentlichen Problem ab: Nicht die Verteilung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer ist das Grunddefizit, sondern die Verteilung zwischen Beitrags- und Steuerfinanzierung bei gesamtgesellschaftlichen Aufgaben.

Arbeitgeberverbände fordern kostendeckende Bundesbeiträge für Bürgergeldempfänger — und haben dabei recht, auch wenn ihr Motiv Lohnnebenkosten sind, nicht Systemgerechtigkeit. Gewerkschaften fordern vollständige Parität — und haben dabei recht, soweit es die beitragsfinanzierten Leistungen betrifft. Beide verfehlen das Grundproblem: Solange der Gesetzgeber gesamtgesellschaftliche Leistungen in die GKV schreibt, ohne sie vollständig zu finanzieren, macht er aus Krankenversicherungsbeiträgen eine versteckte Sozialsteuer. Gut darin, das System zu belasten; deutlich schwächer darin, die Zeche offen auszuweisen.

Was folgt daraus. Das Bewertungskriterium ist klar: Wer die Bestellung aufgibt, zahlt die Rechnung. Der Bund bestellt familienpolitische Leistungen, Versorgung für Transferempfänger, gesamtgesellschaftliche Prävention — und bezahlt davon rund 14,5 Milliarden. Die Gesamtrechnung dieser Leistungen liegt nach IGES bei Größenordnungen, für die ein Steuerzuschuss zwischen 22 und 58 Milliarden Euro begründbar wäre, je nachdem, wie man die Grenze zieht. Die Debatte über diese Grenze ist legitim. Die Weigerung, sie überhaupt zu führen, ist es nicht.

Der Sachverständigenrat Wirtschaft schlägt vor, die Ausgabeneffizienz zu steigern — Krankenhausstrukturen, Arzneimittelpreise, Verwaltungskosten. Das ist richtig und notwendig, löst aber das Strukturproblem nicht: Selbst ein effizienteres System finanziert gesamtgesellschaftliche Aufgaben falsch, wenn es sie auf Beitragszahler abwälzt statt auf den Haushalt.

Der Bund plant für 2027, seinen Zuschuss um zwei Milliarden Euro zu kürzen. Die GKV-Reserven lagen Ende März 2026 bei 6,18 Milliarden Euro — das entspricht 0,2 Monatsausgaben, gerade noch das gesetzliche Minimum. Der Schätzerkreis rechnet für 2026 mit Leistungsausgaben von 369,5 Milliarden Euro bei Einnahmen von rund 312,3 Milliarden. Darlehen verlängern die Kurve. Sie verändern sie nicht.

Wer die steigenden Kosten trägt, ist keine offene Frage. Es sind die Beitragszahler — solange der Gesetzgeber die Antwort auf die eigentliche Frage schuldig bleibt.